Contraindicaciones de la Terapia Hormonal en la Menopausia

La terapia hormonal de la menopausia (THM), antes conocida como terapia hormonal sustitutiva (THS), es el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores como los sofocos, también llamados bochornos o calores. Sin embargo, no es una opción adecuada para todas las mujeres. Conocer las contraindicaciones de la terapia hormonal en la menopausia es fundamental para tomar una decisión informada junto a un profesional sanitario. Esta decisión debe basarse siempre en un análisis individualizado del historial clínico, los factores de riesgo y los beneficios esperados. La seguridad es el pilar fundamental, y existen situaciones específicas en las que los riesgos de la THM superan claramente sus posibles ventajas, haciendo necesario explorar otras alternativas terapéuticas para gestionar los síntomas de esta etapa vital.

¿Qué es la Terapia Hormonal de la Menopausia y por qué se usa?

La Terapia Hormonal de la Menopausia (THM) es el tratamiento más efectivo para aliviar los síntomas vasomotores moderados a severos, como los sofocos y la sudoración nocturna. Funciona reponiendo los niveles de hormonas, principalmente estrógeno, que disminuyen drásticamente durante la transición menopáusica.

Su objetivo principal es mejorar la calidad de vida de la mujer al controlar estos síntomas que afectan hasta al 80% de las mujeres en esta etapa. Además, la THM es eficaz para tratar el síndrome genitourinario de la menopausia, que causa sequedad vaginal (o resequedad), dolor en las relaciones sexuales y molestias urinarias. También está aprobada para la prevención de la osteoporosis en mujeres con riesgo elevado de fracturas.

Según la North American Menopause Society (NAMS), la THM presenta un balance beneficio-riesgo favorable para mujeres sanas menores de 60 años o que se encuentran en los primeros 10 años desde su última regla. Existen diferentes tipos de terapia, como la que utiliza solo estrógeno (para mujeres sin útero o matriz) o la combinada con progestágeno para proteger el endometrio.

Contraindicaciones Absolutas: ¿Cuándo NO se debe usar la THM?

La terapia hormonal está absolutamente contraindicada en mujeres con un historial de cáncer de mama, cáncer de endometrio, sangrado vaginal sin diagnosticar, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o enfermedad hepática activa. Estas condiciones representan un riesgo inaceptable que desaconseja por completo el uso de hormonas exógenas.

Los cánceres hormonodependientes, como el de mama o endometrio, pueden ser estimulados por el estrógeno, por lo que la THM sistémica está contraindicada en estos casos. El estrógeno vaginal a dosis muy baja es un caso aparte: en supervivientes de cáncer de mama con molestias genitourinarias (sequedad o dolor) que no mejoran con opciones no hormonales, puede valorarse de forma individualizada y siempre con el visto bueno de su oncólogo. No es una vía libre ni una decisión que deba tomarse sin supervisión. Del mismo modo, un sangrado vaginal anormal debe ser investigado a fondo para descartar una hiperplasia o un cáncer de endometrio antes de plantear cualquier tratamiento hormonal.

Los antecedentes de eventos tromboembólicos, como coágulos en las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar), así como un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio, son contraindicaciones serias. En la población general la THM oral eleva de forma modesta el riesgo de trombosis; pero en quien ya ha tenido un evento tromboembólico o un ictus está contraindicada, con independencia de la vía, por el riesgo de recurrencia. La Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM) subraya estas condiciones en sus guías como motivos para excluir la terapia.

Riesgos y Contraindicaciones Relativas: Evaluación Individualizada

Las contraindicaciones relativas son situaciones donde los riesgos de la THM pueden superar los beneficios, lo que exige una evaluación médica exhaustiva y una decisión compartida. Entre ellas se incluyen antecedentes familiares de cáncer de mama, hipertensión arterial no controlada, migrañas con aura o enfermedad de la vesícula biliar.

En estos casos, el especialista debe sopesar cuidadosamente el perfil de la paciente. Por ejemplo, una hipertensión arterial debe ser controlada antes de iniciar el tratamiento, y a menudo se prefiere la vía transdérmica (parches o gel) por tener un menor impacto metabólico. Las migrañas con aura también requieren precaución, ya que se asocian a un mayor riesgo de ictus.

La conversación con el ginecólogo es el pilar de esta decisión. Disponer de un registro detallado de síntomas y conocer las preguntas clave puede cambiar el rumbo de la consulta y ayudar al especialista a valorar tu caso concreto.

Mitos y Realidades sobre los Riesgos de la THM

Muchos temores sobre la terapia hormonal provienen de interpretaciones antiguas del estudio WHI (Women's Health Initiative) de 2002, cuyos resultados no son directamente aplicables a mujeres sanas que inician la terapia al comienzo de la menopausia. Las guías clínicas actuales, como las de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), han reevaluado estos riesgos a la luz de nueva evidencia.

El riesgo de cáncer de mama asociado a la THM combinada es pequeño y dependiente de la duración del tratamiento. Un metaanálisis de Cochrane indica que este aumento de riesgo es comparable al de factores de estilo de vida como la obesidad o el consumo regular de alcohol. La terapia con estrógeno solo en mujeres sin útero no parece aumentar este riesgo, e incluso podría disminuirlo.

En cuanto al riesgo cardiovascular, existe una "ventana de oportunidad". Cuando la THM se inicia en mujeres menores de 60 años o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia, el riesgo es neutro o incluso puede ser protector. Los riesgos identificados en el estudio WHI se observaron en una población de mayor edad y con más comorbilidades. Además, las dosis actuales son más bajas y las vías de administración transdérmicas (parches, geles) presentan un perfil de seguridad más favorable, especialmente en lo que respecta al riesgo de trombosis.